申请人

　　    或代理人

　　机构名称

　　（中文）

　　（英文）

　　法人代表

　　中文名

　英文名

　　机构性质

　　投 资 方

　　名称（中英文）   

　　注册地  

　　出资额

　　投资总额

　　注册资本

　　机构地址

　　联系人

　　电话

　　机构人数

　　获证人数

　　申请

　　业务范围

　　随附材料：

　　□   办公地点、检验场所使用权证明材料

　　□   检测条件及技术能力材料

　　□   质量管理体系认可文件

　　□   从事检验鉴定经历证明及材料

　　□   投资方资信证明、法人代表证明（复印件）

　　□   验资报告

　　□   检验鉴定人员资格证书复印件

　　□ 其他

　　申请人声明：

　　申请人对申请表及其所附材料的真实性负法律责任。

　　申请单位法人代表（签名）           申请单位（盖章）

　　                                        年  月   日